某女, 43岁, 2018年7月18日3时48分驾车时在车祸中因胸腹部碰撞方向盘受伤, 当时车速约50 km/h以上, 碰撞时没有刹车。

7月18日4时30分入院, 诉左上腹痛, 无胸闷气急, 无呼吸困难。查体：BP13.7/9.5 kPa（103/71 mmHg）, 腹部平坦, 上腹压痛, 无反跳痛。辅助检查：谷丙转氨酶381 U/L, 肌酐 81 μ mol/L, 乳酸脱氢酶1 170 U/L; 心超检查未见明显异常; CT检查可见下腔静脉入右心房段血管壁损伤及肝、脾挫裂伤。7月19日血红蛋白98 g/L。入院后予抗感染、止血、输血、护肝等对症治疗。后因腹痛多次就诊, 但腹痛仍未好转, 且病情逐渐进展。8月6日诉头晕, 查体无特殊。辅助检查：谷丙转氨酶761 U/L, 白蛋白36.8 g/L, 肌酐64 μ mol/L, 纤维蛋白原1.34 g/L, D-二聚体（定量）1.21 μ g/mL。8月12日查体：腹膨隆, 无压痛及反跳痛, 双下肢轻度水肿。凝血功能：凝血酶原时间16.4 s, 国际标准化比值1.36, 纤维蛋白原1.56 g/L, D二聚体11.27 μ g/mL。双下肢B超：双下肢大动脉、深静脉无明显异常发现。增强CT可见肝静脉血栓形成, 下腔静脉肝段及肾平面以下节段血栓形成。诊断：下腔静脉血栓形成, 予以抗凝治疗。

8月14日转上级医院就诊, 查体：腹膨隆, 上腹压痛明显, 无反跳痛, 移动性浊音（+）。辅助检查：谷丙转氨酶761 U/L, 谷草转氨酶487 U/L, 白蛋白26 g/L, 总胆红素51.2 μ mol/L, 凝血酶原时间14.9 s, 凝血酶原时间比值1.28, 国际标准化比值1.30, 凝血酶时间18.3 s, 活化部分凝血活酶25.9 s, 纤维蛋白原154 mg/dL, D-二聚体3.56 mg/L。经下腔静脉造影证实下腔静脉和肝静脉血栓形成, 8月17日复查CT发现血栓较8月14日有所进展, 8月19日肝肾功能：谷丙转氨酶323 U/L, 谷草转氨酶142 U/L, 白蛋白37 g/L, 总胆红素10.8 μ mol/L。于8月20日在全麻下行下腔静脉造影、滤器置入+右颈内静脉置管溶栓治疗（术中：穿过右髂静脉血栓和下腔静脉血栓, 造影：下腔静脉广泛血栓形成, 深静脉腰静脉通畅。继续导丝导管配合至膈肌水平受阻, 考虑患者布加综合征可能性大, 单弯导管+Tecumo配合通过重度狭窄段并置管于上腔静脉）; 8月21日出凝血：凝血酶原时间17.8 s, 凝血酶原时间比值1.53, 国际标准化比值1.56, 活化部分凝血活酶35.2 s, 纤维蛋白原141 mg/dL, D-二聚体> 40mg/L; 8月21日在全麻下行下腔静脉造影+下腔静脉气囊成形术+置管溶栓术（术中见：左髂静脉闭塞, 血栓部分溶解, 下腔静脉仍有大量残余血栓, 流出道重度狭窄）; 8月22日在全麻下行下腔静脉造影术+右颈内静脉溶栓导管溶栓术（术中见：腰2水平下腔静脉-膈肌水平仍有大量血栓伴重度流出道狭窄）; 8月22日肝肾功能：谷丙转氨酶262 U/L, 谷草转氨酶339 U/L, 白蛋白33 g/L, 总胆红素28.1 μ mol/L; 8月23日在全麻下行下腔静脉造影术（术中见：左髂静脉-下腔静脉-右心房有血流通过, 可见残余血栓, 残余血栓量较前明显减少, 肝静脉处大块残余血栓消失, 腰静脉、肾静脉及肝静脉均为正向血流, 前次造影中腰静脉、肾静脉及肝静脉逆向血流消失, 下腔静脉入右心房处重度狭窄较前明显好转; 拔除溶栓导管, 收回滤器）; 8月24日肝肾功能：谷丙转氨酶107 U/L, 谷草转氨酶148 U/L, 白蛋白 37g/L, 总胆红素10.8 μ mol/L; 8月25日出凝血：凝血酶原时间14.8 s, 凝血酶原时间比值1.28, 国际标准化比值1.29, 活化部分凝血活酶32.6 s, D-二聚体13.81 mg/L; 9月2日肝肾功能：谷丙转氨酶30 U/L, 谷草转氨酶32 U/L, 白蛋白44 g/L; 9月18日出凝血：凝血酶原时间24.5 s, 凝血酶原时间比值2.11, 国际标准化比值2.18, 活化部分凝血活酶33 s, 纤维蛋白原209 mg/dL, D-二聚体1.48 mg/L; 9月19日患者在症状平稳后出院, 出院诊断：下腔静脉血栓形成、肝静脉血栓形成、布加综合征。出院后于12月10日和次年5月22日超声心动图复查均未见明显异常。

2019年5月7日复查出凝血：凝血酶原时间22.2 s, 国际标准化比值1.98, 纤维蛋白原2.77 mg/dL, 活化部分凝血活酶42.6 s, 凝血酶原时间比值1.18, 凝血酶时间16.2 s, 凝血酶时间比值0.95, D-二聚体0.11 mg/L。肝肾功能基本正常。

被鉴定人于伤后9月余自行走进检室, 一般情况可, 右颈部瘢痕不明显, 腹平软, 压痛、反跳痛（-）。左、右大腿根部分别见长0.7、0.6 cm瘢痕, 双下肢未见明显水肿, 双侧各关节活动自如。

患者伤后2018年7月18日入院时腹部增强CT示：肝挫裂伤, 脾挫裂伤, 下腔静脉血管壁损伤（图1）。

图1

Fig.1

	Figure Option ViewDownloadNew Window
	图1 2018年7月18日腹部增强CT：肝挫裂伤（黄箭头）, 脾挫裂伤（红箭头）, 下腔静脉血管壁损伤（蓝箭头）Fig.1 The sufferer’ s July-18 enhanced CT images of injury indicated with color-different arrows at liver (yellow), spleen (red), and inferior vena cava (blue)

8月12日腹部增强CT示：肝静脉血栓形成, 下腔静脉肝段及肾平面以下节段血栓形成（图2）。8月14日CT静脉造影（CT venography, CTV）示：下腔静脉肝段以及右肾静脉汇合处以下节段及肝静脉内血栓形成（图3）, 双侧髂静脉显影略淡, 肝脏强化不均。8月17日CTV示：下腔静脉肝段以及右肾静脉汇合处以下节段及肝静脉内血栓形成（图4）, 并累及两侧髂静脉。2019年3月25日CTV示：下腔静脉右肾静脉汇合处以下节段及肝静脉内少许栓子（图5）。

图2

Fig.2

	Figure Option ViewDownloadNew Window
	图2 2018年8月12日腹部增强CT：下腔静脉血栓形成（蓝箭头）, 肝静脉血栓形成（黄箭头）Fig.2 The sufferer’ s August-12 enhanced CT showing the thrombosis in inferior vena cava (blue arrow) and hepatic vein (yellow arrow)

图3

Fig.3

	Figure Option ViewDownloadNew Window
	图3 2018年8月14日CTV：下腔静脉血栓形成（蓝箭头）, 肝静脉血栓形成（黄箭头）Fig.3 The sufferer’ s August-14 CTV revealing the thrombosis in inferior vena cava (blue arrow) and hepatic vein (yellow arrow)

图4

Fig.4

	Figure Option ViewDownloadNew Window
	图4 2018年8月17日CTV：下腔静脉血栓形成（蓝箭头）, 肝静脉血栓形成（黄箭头）, 较前加重Fig.4 The sufferer’ s August-17 CTV demonstrating the aggravated thrombosis in inferior vena cava (blue arrow) and hepatic vein (yellow arrow)

图5

Fig.5

	Figure Option ViewDownloadNew Window
	图5 2019年3月25日CTV：下腔静脉右肾静脉汇合处以下节段及肝静脉内少许栓子（蓝箭头）Fig.5 The sufferer’ s 2019-March-25 CTV displaying presence of a little thrombi below right renal venous conflux of inferior vena cava and hepatic vein (blue arrow)

被鉴定人在方向盘伤后继发出现“ 下腔静脉急性血栓形成、肝静脉血栓形成、布加综合征” 这样少见而危重的疾病, 笔者认为该疾病系外伤所致, 依据如下：

1）损伤部位

胸腹部在车祸中遭方向盘伤, 为高能量暴力作用, 肝、脾及下腔静脉恰好位于此处, 伤后当天影像学检查可见肝脾挫裂伤、下腔静脉入右心房段血管壁损伤。

2）暴力程度

以50 km/h行驶的车辆骤然减速发生碰撞, 事故的暴力程度足以形成肝脾挫裂伤、下腔静脉入右心房段血管壁损伤。

3）关联性

伤后反复出现腹痛, 伤后半月经检查发现肝静脉及下腔静脉血栓形成, 经下腔静脉造影后确诊布加综合征, 复查发现血栓逐渐进展, 其血栓形成与车祸外伤在时间上具有连续性, 血栓形成的部位与下腔静脉损伤节段相符, 临床症状与损伤相符。

4）血液高凝状态

肝挫裂伤明确, 辅助检查证实存在肝功能损伤, 而肝功能损害可致血液呈高凝、高粘滞状态, 伤后急性失血、应激状态均可激活生理性止血功能, 止血的治疗手段一定程度上会加剧血液的高凝状态, 伤后多次辅助检查（如D-二聚体）证实血液持续呈高凝状态且逐渐加重。

5）血流动力学改变

下腔静脉入右心房段血管壁损伤, 管壁、内膜的损伤使光滑的血管壁变毛糙, 易使血小板粘附、聚集并有纤维蛋白沉着, 血液回流形成湍流而致血栓形成^[5]; 伤后卧床休养, 可致血管中血流缓慢, 易形成涡流、逆流甚至血流停滞等血液流态改变。

6）治疗手段

其在治疗过程中采用了球囊扩张（气囊成形术）+溶栓的方法来辅助溶解血栓, 临床上一般认为对于先天性布加综合征, 单纯采用球囊扩张、未采取支架置入的手术方法对其无效, 而置管溶栓术又只是针对新鲜或半陈旧的血栓才有效果。因此, 从治疗手段上可侧面反映其为后天形成的布加综合征。

7）辅助检查

伤后肝功能指标提示肝功能损害, 凝血系统指标提示血液高凝改变, 经手术治疗后各项指标均恢复正常, 这种动态改变可佐证该损伤与外伤相关。

8）排除病变情形

结合其既往史及辅助检查所见等, 可以排除其存在先天性下腔静脉发育异常、血管壁病变、腔内非血栓性梗阻、心脏疾病、肝脾肿大、门脉高压、下肢深静脉血栓上行等情形。

《人体损伤致残程度分级》标准中残疾是指人体组织器官结构破坏或者功能障碍。本例被鉴定人属于分级标准以外罕见的残情, 因此在行伤残评定时需要依据伤残等级的划分依据, 结合其组织器官破坏、功能障碍及对医疗的依赖程度, 综合判定。本例手术难度和风险已远超现有大多数普通外科手术, 所使用的介入手术治疗也属于鉴定标准条款中的手术类型。从损伤和后遗症来看, 亦符合致残程度标准对残疾的定义。

被鉴定人目前在药物的治疗下, 临床症状好转, 部分难以恢复的后遗症（如体内残余血栓）趋于稳定, 符合分级标准的鉴定时机。

基于上述, 被鉴定人在此次车祸中伤及下腔静脉入右心房段血管壁等, 并继发“ 下腔静脉血栓形成、肝静脉血栓形成、布加综合征” , 经保守治疗无效、病情进展, 在血管外科行多次微创介入治疗后方才挽救生命; 术后体内仍有血栓残留, 需遵医嘱终身服用华法林, 目前临床状态尚稳定, 查心功能未见明显异常; 参照最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部、司法部《人体损伤程度鉴定标准》中对大血管的定义, 依照《人体损伤致残程度分级》标准附则6.1、附录A8之规定, 比照5.8.3.7）“ 心脏或者大血管修补术后” 之规定, 评定其人体损伤致残程度为八级伤残。