某日下午15时许, 王某(男, 41岁)在某建筑工地上, 因干活琐事与他人发生纠纷, 被人用预埋架(重约10kg钝性铁器)打伤左季肋部。伤后当天到某医院就诊, 临床查体见左肩部、左背部外伤, 影像学检查见左侧第8、9肋骨骨折, 左侧少量胸腔积液, 腹部B超检查未见明显异常, 随即收入住院。住院期间, 诉左肩疼痛, 未诉腹部不适, 临床查体腹部无外伤后的阳性体征。伤后7天出院, 出院时诊断为左侧第8、9肋骨骨折, 左侧胸腔积液, 左肩软组织损伤。出院当天即返回老家, 途中突然出现腹痛症状, 到其县医院就诊, 临床查体见全腹压痛、反跳痛及肌紧张, 腹穿抽出不凝血, 经腹部B超检查见腹腔积液, 脾大、脾实质回声不均匀, 影像学检查见左侧第8、9肋骨骨折。行脾切除术, 术中见腹腔有大量不凝血及凝血块, 脾脏近脾门处破裂, 脾脏内缘有一长约3cm破裂口, 活动性出血。病理诊断:脾脏组织明显破裂出血, 部分邻近脾实质的出血灶周围可见明显炎细胞浸润, 肉芽组织形成; 周围脾脏组织红白髓结构正常, 未见明显淤血性、肿瘤性及败血性脾肿大改变, 结合病史, 符合外伤性延迟性脾破裂出血。

脾破裂临床上可分为自发性脾破裂和外伤性脾破裂, 其中自发性脾破裂占全部脾破裂的3%~ 4%, 有病理脾和正常脾自发破裂之分。病理脾自发性破裂多见, 主要因肝硬化、白血病、传染性单核细胞增多症、疟疾及脾脏肿瘤等原因使脾脏病理性肿大, 组织变脆以及凝血因子缺乏, 白血病细胞浸润脾脏等, 使脾脏在极轻外力、日常劳动及生活中增加腹压的外力作用下, 易自发性破裂。而外伤性脾破裂按病理学分类可分为中央型破裂(破损在脾实质深部)、被膜下破裂(破损在脾实质周边部分)和真性破裂(破损累及被膜)3种。前两种因被膜完整, 出血量受到限制, 故临床上并无明显内出血征象而不易被发现。如未被发现, 可形成血肿而最终被吸收, 但有些血肿(特别是被膜下血肿)在某些微弱外力的影响下, 可以突然转变为真性破裂导致诊治中措手不及的局面。脾被膜下破裂形成的血肿和少数脾真性破裂后被网膜等周围组织包裹形成的局限性血肿, 可在36h~48h冲破被膜或凝血块而出现典型的出血和腹膜刺激症状, 称为延迟性脾破裂。再次破裂一般发生在2周以内, 但也有迟至数月以后的^[1]。

基于上述病理基础, 结合本案例的检验鉴定体会, 阐述法医临床在外伤性延迟性脾破裂的鉴定要点。

(1)腹部外伤史。腹部外伤史是诊断外伤性脾破裂的基础, 法医可通过活体检验、临床资料或询(讯)问笔录等途径获取可靠的被鉴定人腹部外伤的证据。由于腹部柔软、皮下脂肪组织厚, 脾脏部位有肋骨遮盖, 且外力多为徒手所致, 所以多数案例中脾脏对应区域体表软组织多无损伤, 外伤史多靠笔录固定。本案王某伤后入院即发现左侧第8、9肋骨骨折, 骨折部位正是遮盖脾脏的对应体表区域(正常时脾位于左季肋部深处, 膈面被第9-11肋遮盖, 其长轴平行于第10肋^[1]), 外伤造成2根肋骨骨折, 暴力程度重, 可以造成脾脏损伤。

(2)伤后临床症状。延迟性脾破裂的机理是被膜完整, 早期出血被局限在被膜下或实质内。虽然脾脏出血量小, 但通常伤者伤后都有腹部不适或疼痛的主诉。本案中, 由于肋骨骨折与脾脏损伤位于相同区域, 两者疼痛有叠加、遮盖, 临床上易将疼痛归置为单纯肋骨骨折所致。这是本案早期临床上延误诊断的一个重要因素。

(3)伤后影像学检查。对于外伤后存在腹部不适或疼痛的病人, 临床上通常都会进行B超检验, 以排除腹腔脏器的损伤。超声以其灵活性、非侵袭性、可重复性且经济实用等特点, 被临床作为动态监测的首选方法。其具有较高的敏感性, 在外伤性脾破裂中诊断符合率可达到80%。可通过监测腹腔内液体的变化判断患者是否存在活动性出血及发生延迟性出血。但B超检查有局限性, 对局灶性脾脏损伤的判断能力有限。本案由于伤者早期脾脏损伤的阳性症状、体征, 被肋骨骨折症状所遮盖, 故临床上没有进一步采用CT、MRI等更为细致的影像学检查, 以明确诊断或排除。但是对此类案例来说, 既使早期B超结果为阴性, 对于法医诊断外伤性脾破裂也是很重要的辅助证据, 至少可表明被鉴定人伤后早期脾脏的外观、体积没有异常肿大, 可排除存在病理性脾肿大的病史。

(4)临床病理诊断。临床病理诊断是此类案件法医临床鉴定的重中之重, 通过病检需要明确排除病理性脾肿大的病理改变, 发现早期脾损伤的修复性病理改变。本案中, 王某于损伤后1周进行脾脏切除术, 术后脾脏病检见肉芽组织生长, 脾脏组织红白髓结构正常, 未见明显淤血性、肿瘤性及败血性脾肿大改变, 其病理变化与7天前外伤致脾损伤相吻合。

综上所述, 法医在外伤性延迟性脾破裂法医临床鉴定中, 应该紧紧围绕腹部外伤史、伤后临床症状体征、影像学检查以及病理诊断等方面进行证据收集、综合评定。