案例1 郭某, 男, 34岁。因车祸致头部外伤入院, CT示左侧硬膜外血肿、右顶叶脑挫裂伤, 行开颅血肿清除术, 术后昏迷, 病情平稳。术后18 天翻动身体时突然心跳、呼吸停止死亡。尸检:左颞开颅术后, 颅内未见出血, 左右肺动脉内见多个条块状血栓状物, 左股静脉见血栓状物。镜下:左右肺动脉及左股静脉内血栓状物为混合血栓, 右顶叶见脑软化灶。法医病理学诊断:肺动脉血栓栓塞, 左颞开颅术后。

案例2 孟某, 男, 51岁。因骑车摔倒致左髋臼粉碎性骨折住院治疗, 行左下肢皮革套牵引, 入院后10天活动左下肢时突然呼吸困难、血压下降死亡。尸检:心重500g, 左、右肺动脉分叉根部有一骑跨型血栓(见图1), 折叠成双股(见图2), 共长41cm, 两端分别堵塞左、右肺动脉, 左髋臼粉碎性骨折, 左腹股沟下股静脉内有一长5.0cm的血栓状物, 静脉内膜未见损伤。镜下:左、右肺动脉及左股静脉内血栓为混合血栓; 心肌细胞肥大, 肾、脾细动脉硬化。法医病理学诊断:肺动脉血栓栓塞, 高血压性心脏病。

图1

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	图1 肺动脉骑跨血栓;

图2

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	图2 血栓折叠成双股

案例3 孔某, 女, 44岁。因宫颈癌住院行“ 宫颈癌根治术” 。术后6天自行下床解大便后, 突然出现意识模糊, 呼吸困难等症状, 经抢救无效死亡。尸检:左肺动脉内一5cm长血栓样物, 右肺动脉内一7cm长血栓样物及一0.5cm× 0.5cm大小块状物。腹腔无积血, 盆腔内子宫及附件已切除, 左侧卵巢静脉于髂外动脉水平处结扎, 管腔内见暗红色血栓样物。镜下:肺动脉及左侧卵巢静脉内血栓样物为混合血栓, 肺小动脉内见混合血栓。法医病理学诊断:肺动脉血栓栓塞, 宫颈癌根治术后。

案例4 刘某, 女, 60岁。因“ 食管异物” 到医院行“ 食道镜检查+异物取出术” , 术中取出不规则鱼骨一枚, 术后返回病房, 术后6天下床活动时突然出现血压下降等症状, 经抢救无效死亡。尸检:食管中段见粘膜糜烂、出血, 大小2.0 cm× 1.0cm, 食管壁未见穿孔、破裂, 纵隔未见血肿、脓肿形成; 心脏重347g, 冠状动脉左前降支管壁见粥样斑块, 管腔狭窄Ⅱ 级; 右肺动脉内见多块血栓样物, 最大有1.6 cm× 1.0cm× 0.8cm大小。镜下:右肺动脉内多块血栓样物为混合血栓, 肺小动脉内见混合血栓; 心肌细胞肥大, 肾、脾细动脉硬化。法医病理学诊断:肺动脉血栓栓塞, 冠状动脉粥样硬化症, 高血压病。

PTE是由多因素致血流停滞、血液高凝状态和血管内皮损伤引起的, 高危因素有外伤、手术、高龄、肥胖、精神疾患、恶性肿瘤、卧床制动等^[1]。血栓栓子多来源于下肢深静脉, 特别是股静脉、髂静脉等; 静脉形成栓子后, 当静脉压发生急剧变化或血流量明显增加时, 如用力排便、长期卧床后突然活动, 可诱使血栓部分或全部脱落, 血栓脱落后可迅速通过静脉系统及右心阻塞肺动脉。

本文4例PTE致死者生前均存在危险因素, 且4例患者均有长期卧床史, 致使血流缓慢, 加之失血或创伤时血小板数量增加, 黏附性增加可促进血栓形成。因此一旦高危人群因转变体位突然死亡时, 应高度怀疑PTE形成的可能性。

检验PTE致死尸体, 应原位剪开右心、肺动脉及其主要分支寻找血栓栓子。本组尸检, 通过原位剪开肺动脉及其主要分支, 在肺动脉主干或左右分支均发现血栓; 因濒死期对患者进行胸外心脏按压抢救, 使肺动脉内的血栓破碎, 故仅案例2发现巨大栓子, 其余3例见多块破碎血栓, 且部分血栓移位至肺小动脉。对高度怀疑PTE的尸体, 尸检时应保留右心室及肺动脉内的可疑碎块做切片镜检, 同时对双肺镜检, 若在小动脉内发现血栓, 有利于PTE的诊断。发现PTE后, 寻找栓子来源对确定死因极为重要。

鉴定PTE致死的关键在于PTE对肺血管床的影响, 据有关文献^[2]报道, 肺血管床堵塞50%以上可以在很短时间内引起死亡。本组4例中, 案例2属于骑跨血栓, 可确定为直接死因; 其余3例仅在肺动脉中发现破碎血栓, 加以在抢救时使用溶栓药物, 使部分血栓溶解, 难以确定肺血管床堵塞范围, 在排除其它致死性病变的基础上, 考虑PTE致死。

外伤后因PTE致死的, 多数认为栓塞系外伤难以避免的并发症, 外伤是死亡的主要原因; 但因死亡突然, 家属怀疑医院存在误诊(误治)等问题而易引起医疗纠纷, 判断诊疗与死亡关系时, 应对外伤详情及医疗措施等进行综合考虑, 客观评价医务工作者在诊治过程中有无过错及过错大小。目前国内相关的研究较少, 应尽快建立可行的判定方法, 为客观合理地处理医疗纠纷提供参考。