在统计的97例资料中, 男性82例, 女性15例。年龄最大的75岁, 最小的14岁, 平均年龄33.7岁。

在统计的97例中鉴定资料均包括有“ 失血性休克” 临床诊断, 其中病历资料能反映出失血性休克明确分型分期的仅39例。其余资料中对休克的分期、分型均不明确, 部分病历资料中血压测量仅1次, 连续血压监测数据不完整。

不枉不纵, 客观公正。发生失血性休克如果不能及时得到救治, 就极大可能危及伤者生命安全, 原发损伤是否对人身健康有重大伤害是判定损伤程度的主要标准, 不能因伤者的医疗及时、抢救措施到位而降低其损伤程度的判定, 这些因素与犯罪嫌疑人主观动机和实施暴力程度无关; 也不能因伤者(被害人)缘于救治时机和医疗客观条件限制导致出现严重后果而加重犯罪嫌疑人的法律责任。浙江省公、检、法联合出台的《关于< 人体轻伤鉴定标准(试行)> 和< 人体重伤鉴定标准> 有关条款的适用意见》(浙公发〔2003〕8号)就明确了休克鉴定为重伤的适用意见:必须以较严重损伤为前提, 轻微损伤因延误治疗造成的休克, 不适用本条。

根据《公安机关办理伤害案件规定》(2006年2月1日起施行)的要求, 办案单位在伤害案件发生后要尽早(24小时以内)开具伤情鉴定委托书进行法医鉴定。公安机关鉴定机构受理后应当立即派临床鉴定法医到伤者就治的医院了解有关情况, 经治临床医生客观公正及时的完成各种检查和病历资料, 妥善保存相关抢救记录、护理记录和医嘱诊疗记录。目前在很多医院甚至基层的卫生院中都装备了各种生命体征监护仪(多功能数字化的监护设备), 具有存储和回放实时监控资料数据的功能, 对伤者在救治过程中生命体征的变化记录是最客观、最真实的, 有条件的要按法律程序尽早予以固定、提取, 住院病历资料也要完整, 包括急诊记录、入院记录、专科检查、化验检查、各种影像等特殊检查、医嘱单、手术记录、护理记录单等等, 在医院里发现伤者换下的带血衣裤也要照相固定后提取, 方便估计失血量, 以使鉴定的依据更加科学、准确、客观, 鉴定意见更加公正。

病历资料是法医临床鉴定的重要依据, 某些情况下甚至是法医鉴定的唯一依据。伤害案件鉴定损伤程度以失血性休克为主要依据的, 法医鉴定时须仔细审查休克是否已达抑制期临床表现、体征, 各种生命体征的记录, 连续3次以上的血压监测记录, 不同休克型、期的临床用药、输液甚至输血的差别很大, 从完整的医嘱资料中可以反映出伤者从入院伊始的整个救治过程, 而原始的医嘱单、护理诊疗记录都有众多处方者、执行者的亲笔签名, 一般比较真实可靠, 经过统计分析后大致可以确定休克程度, 从某种意义上说也决定了鉴定意见的准确程度^[3]。

4.3.1 首先验证病历及各种资料的来源 病历资料是正规医疗单位出具的, 还是来自其他部门的, 调取程序是否合法, 病历资料作为证据使用是否有效。如果病历不完整或只是伤情证明, 法医鉴定时就不宜直接将它作为检验鉴定的依据。如果法医发现病历资料有疑点, 应亲自调查核实或请委托单位调查核实清楚后方可作为检验鉴定的依据。其次要注意对病历资料的可靠性、准确性进行审查, 还要注意各种辅助诊断是否具有真实性、客观性、科学性, 注意病历资料的化验单、B超彩超、X线片、CT片的关联性和同一性认定。对制作不规范的病历, 临床法医鉴定时也不宜草率地把它作为检验鉴定的依据。

4.3.2 病历资料对伤情描述是否全面或真实 在法医临床鉴定实践中, 笔者曾就伤情材料及证明资料进行统计分析, 发现病历资料与伤者实际伤情不相符的达20%~30%, 大多数临床医生不用标准尺子去测量伤口长度(临床治疗方案不需要), 也不认真统计失血量, 都是想象加估计, 夸大了伤情及损伤程度, 还有个别的碍于人情关系或者为了谋取私利而捏造伤情、伪造病历。比如有份病历中描述伤者“ × × 血管破裂, 出血呈喷射状, 血压已降至0/0mmHg” , 即是血压零对零(实际上还有血压, 只是血压过低了采用普通方法测听不到), 常识告诉我们, 在没有血压的情况下, 血管内已经没有压力了, 血液怎么可能还会“ 喷射状” 喷出来呢?

4.3.3 在临床鉴定过程中注意对伤者伤情的复查 一些功能类的损害, 损伤结果都有一个发生、发展、转归的过程。实践中, 由于办案时限等原因, 存在着鉴定时机过早的问题, 造成鉴定结论不准确, 因此需注意对被害人的复查。在法医临床检案实践中经常遇到病历上记载的损害部位、损害程度与法医活体检验所见的情况不一致。如果出现这种情况, 就应当找出原因, 核实清楚。临床鉴定法医可以通过询问伤者来查阅病历的客观性。(1)审查伤者所述的受伤部位与病历中所记载的损伤部位是否一致, 如有明显的差异, 该病历可推定为假的; (2)审查伤者所述的致伤物、致伤方式与病历对损伤、创口特征描述是否相符; (3)审查伤者自述症状与医院伤情诊断结果是否一致。如一些头部受钝性暴力伤者, 就诊医院里不管临床医生还是作特殊检查(CT、X光、核磁共振、超声波等)的医生都喜欢给出“ 脑震荡” 诊断, 还有一系列“ 可能、随访、待排、结合临床” 等模棱两可的诊断, 临床法医如果在检查中查问伤者对受伤当时及前后经过叙述得清清楚楚, 也无恶心、呕吐等症状体征, 那显然脑震荡的临床诊断难以成立, 也不能作为鉴定的依据。

伤者在先后不同时间提供的病历有无矛盾, 未经同一个医院治疗终结的, 不同医院的病历记载的伤情是否一致, 各医院之间有无矛盾, 如有矛盾, 法医应将活体体验情况和案卷中的证人证言及材料综合起来进行考证或者进行其他的辅助检查以资进行甄别。

《人体重伤鉴定标准》(司法〔1990〕070号)第八十七条和《人体轻伤鉴定标准(试行)》(法(司)发〔1990〕6号)第四十九条当中有关失血性休克的条文, 是根据失血性休克的程度不同而区分的, 因失血而发生休克并已达抑制期和中、重度休克(失代偿期)即已达到重伤的鉴定标准; 休克的前期症状、体征是指轻度休克, 处于休克的代偿期, 属于轻伤所指的鉴定标准。两个《标准》制定颁布实施时间比较久, 至今已有20余年, 在法律上的定位不是很明确, 一直没有得到修改和完善, 公安部门、司法系统相继出台了一些地方性释义和具体规定, 部分省、自治区和直辖市也出台了实施细则, 但没有全国统一性针对全部条文的司法解释, 标准过于粗略, 损伤程度模糊概念较多, 可操作性不强, 不同的鉴定人对一些容易产生歧义的条款在理解上也存在较大差异^[3]。鉴定标准条文相互间衔接不紧密, 各鉴定机构引用的依据也不规范化、标准化, 导致鉴定结果千差万别, 法医学界对此学术争议较多, 学理解释也众说纷纭, 特别是当前正面临《刑事诉讼法》第八修正案的出台, 在执法理念、法律条文、司法实践方面改动较大, 对两个《标准》的条款引用更应持科学客观的态度, 出现分歧及时做好沟通论证工作, 本着实事求是、客观真实的精神, 尽量使鉴定意见统一, 以保证各种治安、刑事案件得以妥善处理, 避免涉法、涉诉上访案件的产生。