案例1 2000年10月刘某与他人发生争执后被击伤左下肢, 致其左股骨粗隆下粉碎性骨折。15个月后要求鉴定, 但检查极不配合; 检验发现左大腿上段外侧有一纵行手术疤痕, 左下肢呈外旋位, 左髋关节屈曲、外展功能轻度受限, 左膝关节屈曲轻度受限, 左下肢较右下肢短缩2.5cm。复查X片见骨折对位、对线好, 髋关节正常。住院期间多次违背医嘱, 极不配合治疗, 每天反医嘱而行, 医生多次解释, 不予理睬。得知鉴定结论为轻伤后, 伤者不服鉴定结论, 不断到处上访, 并不愿重新鉴定。

案例2 2003年5月, 陈某与人发生纠纷时被刀砍伤面部, 3个月后要求鉴定, 并出示住院病历。病历记载:患者左面部刀砍伤10min就诊; T36.8℃, P80次/min, R20次/min, BP0/0KPa。面部创口6cm, 活动性出血。X线片示:面颅骨无骨折; 颅脑CT示:颅内未见明显异常。予清创缝合、止血、补液等处理。诊断:面部刀砍伤, 失血性休克。检验见:T36.8℃, P80次/min, R20次/min, BP128/90mmHg。左颧部有一横行疤痕, 长5cm, 其余未见异常。

案例3 2006年10月1日, 某女因生意与人发生争执; 半年后, 提供医院病历, 称受伤造成癫痫, 要求法医鉴定。病历记载其住院期间癫痫大发作两次, 诊断为:外伤性癫痫。阅其伤后头颅CT未发现明显异常, 体格检查未发现明显伤痕, 体表无碰撞痕迹, 舌无咬伤。

案例4 2007年6月, 万某因纠纷与人打架, 致左膝部骨折, 4个月后要求鉴定。病历记载:患者左膝受伤后肿痛1h。X线片示:左胫骨平台骨折, 无移位。给予石膏固定等治疗。诊断:左胫骨平台骨折。检验见:拄杖跛行, 左下肢未见明显伤痕, 拒绝活动, 拒绝触诊。

诈病是一种比较常见, 可发生在任何年龄(婴幼儿除外)、任何阶层, 乃至古今中外都有的社会现象。诈病者都是为了达到某种目的而作为, 如为了追究对方的刑事责任, 或获得较好的经济赔偿, 为了逃避惩罚或保外就医等, 为了推托或逃避责任, 甚至有的是为了骗取药物(如杜冷丁、吗啡等), 他们多选择用一般不容易检查出来的病进行伪装, 如伪装头痛、瞎、聋、精神病、关节功能障碍等, 所选择的病症与他本人的知识和给他提供帮助的人的知识有关。由于诈病者多半不懂医学或听说过一些, 不知道某种疾病应有的主要症状及体征及其内在联系, 通常是在陈述症状时越讲越严重, 一次比一次详细, 以致所述症状前后矛盾。伪装的症状与损伤都或多或少有一点联系, 一般以损伤为基础。检查不合作, 甚至拒绝检查, 并对检查人的一言一行特别敏感。

检案过程中, 首先要耐心听取并详细记录病人对事情发生和伤病情的陈述, 并有意识地发现分析伪装疾病的蛛丝马迹, 找寻相互矛盾的、混乱的证据。要依据人体损伤当时的伤情及损伤的预后, 全面分析, 综合评定。原发性病变、并发症和后遗症三者的关系是既有联系也有区别的, 也就是说损伤当时的情况和损伤的预后情况, 对同一案件中的同一人来说, 是不可能同时出现的。因此在损伤评定时不能单纯的依据损伤当时的情况, 还应考虑损伤的后果或结局, 对那些原发性损伤严重且导致严重并发症或后遗症的损伤, 应该仔细分析, 综合评定。

一是要正确区分损伤与疾病的关系。有的疾病是原有的, 并无损伤存在, 有的确实有损伤和疾病, 但不是损伤引起的疾病而是损伤加速了疾病的发展或诱使潜在的疾病发作。

如案例3, 鉴定人在查询病情时态度诚恳、认真, 听其言, 观其行; 病人详细叙述了受伤过程, 称头部受伤是他人在平土地上倒拖双腿时形成, 自己一直用双手在脑后护头, 头部向前勾起; 癫痫在医院住院期间发生, 在上厕所时有预感, 急速奔回病房, 在病床上发作; 丈夫述其在家中多次发生, 每次均在床上发作, 有次正在洗澡时大喊要发病, 冲回床上发作。结合其伤后头颅CT未发现明显异常, 体格检查未发现明显伤痕, 体表无碰撞痕迹, 舌无咬伤; 认为其病程不符合癫痫的发生、发展规律, 耐心地与病人谈心, 得知其3年前因致他人重伤几乎获刑; 立即与法院取得联系, 发现3年前即有癫痫样发作, 当时经司法精神病鉴定为癔症(癫痫样发作); 在掌握了充分、详实的证据后, 法医果断地排除了癫痫, 体现了法医学鉴定的科学性、客观性。

二是要区分受害人现在的结果与原发性损伤之间的关系。有的受害人是病情发展的结果和年老的原因, 也会搭车在当时受伤的过程中, 如果鉴定的时候不仔细, 很容易认为是伤害所致。

如案例1, 复核鉴定时, 鉴定人在认真分析其现在的结果与原发性损伤之间的关系后, 维持原鉴定结论, 并向受害人耐心解释, 最终刘某接受鉴定结论并息访。

三是要区别对待法医学诊断与临床诊断。法医学诊断较为客观, 而临床诊断的法律意识不强, 随意性较大, 有的医生应受害人和当事人的要求, 夸大病情或者编写病历。

如案例2, 鉴定人分析认为其损伤位于左颧部, 此处无较多较大血管, 其伤后血压测不出严重不实, 不符合伤情变化; 经了解, 主治医生为伤者堂兄, 故意夸大其伤情。法医果断排除其失血性休克的诊断。

四是要把握好时机和分寸, 暗示或适度揭露诈病行为。在发现被鉴定人陈述不真实时, 不能有任何偏见、鄙视, 甚至横加指责, 态度要诚恳、认真、耐心; 只有在掌握了详实的资料, 且被鉴定人多次拒绝配合时, 才可以适度地揭露。

如案例4, 发现被鉴定人陈述不真实时, 鉴定人嘱其进行左下肢功能恢复性锻炼。被鉴定人离开鉴定机构后, 扔掉拐杖, 大步流星, 鉴定人发现后立即进行摄录像。在多次拒绝检查后, 法医播放该录像, 万某无言以对, 表示愿意配合检查。

总之, 鉴定机构在做检验鉴定的时候, 一定要仔细分析提供的资料, 以客观事实为依据, 不要迷信权威的鉴定结论, 要仔细区分各种内在联系, 识别损伤与疾病、诈病的关系, 在工作中就能少犯错误, 做出的鉴定结论才会客观公正。